گزارشی در خصوص پوشش فراگیر سلامت توسط دکتر مازیار مرادی لاکه عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران ارائه شده است.
به گزارش روابط عمومی دانشگاه: گفتگویی با دکتر مازیار مرادی لاکه ؛دکترای تخصصی پزشکی اجتماعی به همت مدیریت روابط عمومی ؛ انجام گرفته که به شرح ذیل است:
* ارزیابی کلی شما از بحث UHC چیست و وضعیت ایران را چگونه ارزیابی می کنید؟
مفهوم UHC (یا پوشش فراگیر سلامت) از ابتدا یکی از اصول مهم در نظام سلامت بوده و حالا چند سالی است که با این ترمینولوژی و واژه شناسی روی آن تاکید می شود .
UHC در واقع سه بعد اصلی دارد: یکی این که تمام جمعیت باید تحت پوشش مراقبت های سلامت قرار بگیرند، چون بحث عدالت در سلامت مطرح است و در هر کشوری ممکن است که زیر گروه هایی از جامعه، از بخشی از خدماتی که به آن نیاز دارند، بهره مند نشوند. دیگری بحث پوشش خدمات مختلف سلامت است، معمولا بعضی از سرویس‌های نظام سلامت به طور عام تر و راحت تر در دسترس هستند و بعضی ها هم مغفول واقع می شوند. مثلا در خیلی از کشورهای دنیا و از جمله ایران، خدمات توانبخشی هنوز آنطور که شاید و باید تحت پوشش قرار نگرفته اند، و خدمات دندانپزشکی گاهی اوقات با وجود فراهم بودن از نظر وجود، از نظر مالی در دسترس نیستند و بسیاری از مردم نمی توانند به انداز کافی از آن استفاده کنند. در بسیاری از نظامهای سلامت، بخش دولتی یا عمومی به ارائه این خدمات توجهی نشان نمی دهند. در کنار اینها، یعنی بحث پوشش جمعیتی و پوشش طیف خدمات، بحث مالی هم مطرح است: آیا خدمات با هزینه‌ای که برای مردم قابل پرداخت باشد در دسترس است یا نه؟ موقعی که در مورد UHC صحبت می شود، هر سه بعد اینها را باید با هم در نظر گرفت و اگر کشور می خواهد به پوشش فراگیر سلامت برسد، باید در واقع در هر سه بعد حرکت نماید . بحث پوشش دادن جمعیت، در سال های گذشته با مطرح شدن اینکه پوشش بیمه باید همه گیر باشد، و حتی کسانی که اشتغال دائمی ندارند و یا اصلا جای مشخصی شاغل نیستند، نیز می توانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، به سمت کامل شدن پیشرفت کرده است، و درصد زیادی از جمعیت این پتانسیل که از خدمات پایه بهرمند بشوند را دارند. در مورد پوشش خدمات، در مراقبت‌های اولیه (PHC) و تا حدی هم مراقبت های ثانویه، پوشش نسبتا خوبی وجود دارد ولی همچنان در قسمت توانبخشی و مراقبت هایی که پیشگیری سطح سه را پوشش می دهند، ضعیف هستیم. این مشکل علاوه بر ایران، در بسیاری از دیگر کشورهای دنیا (به ویژه کشورهای با درآمد متوسط یا کم) وجود دارد. حتی آن سرویس هایی هم که وجود دارد، به دلیل اینکه تحت پوشش بیمه نیستند، برای بسیاری از مردم قابل استفاده نیستند.
اگر از دیدگاه هزینه ارائه خدمات به مساله نگاه کنیم، طی یکی دو دهه گذشته، درصدی از هزینه های سلامت که مردم به شکل مستقیم از جیب پرداخت می‌کردند، در یک دوره خیلی بالا رفت، با اجرای طرح تحول سلامت این درصد پایین آمد ولی الان دوباره به نظر می رسد در حال افزایش است. از سوی دیگر به دلیل تورم بالا در بخش سلامت، ممکن است مردم مجبور شوند که درصد زیادتری از درآمدشان را صرف سلامت و درمان کنند و این طبعاً روی رفاه کلی و همین طور شاخص های سلامت اثر منفی خواهد گذاشت.
نظامهای سلامت معمولا برای اندازه گیری وضعیت UHC در کشورها، تعدادی خدمات سلامت را به عنوان شاخص (یا tracer) در نظر می‌گیرند و بررسی می کنند که دسترسی و میزان بهره مندی مردم از این خدمات چگونه است؛ مثلا میزان دسترسی افرادی که با HIV یا ایدز زندگی می کنند، به خدمات ART (درمان ضد رتروویروسی) چطور است؟ آیا همه این افراد به خدمات دسترسی دارند یا نه؟ این خودش یک Indicator یا نمایانگر است، خدمات مختلف دیگری مثل دسترسی به جراحی اورژانس، خدمات پیشگیری از بارداری و موارد مختلف را هم در نظر می گیرند و بعد، با ترکیب کردن آنها یک index درست می کنند که ببینند وضعیت این کشور به صورت کلی در کجا قرار گرفته است (UHC index).
ما با در نظر گرفتن وضعیت خاص کشور، جایگاه نسبتا خوبی از نظر دسترسی مردم به خدمات داریم، ولی بحث هزینه ها هنوز مطرح است؛ در کنار دسترسی کلی به خدمات، در واقع دسترسی به خدمات با کیفیت است که اهمیت دارد و اینکه آیا کیفیت خدمات رعایت می شود یا نه، هنوز ممکن است جای سوال داشته باشد. همان طور که پیشتر هم عرض کردم، باید پوشش خدمات مختلف و طیف آن را هم کامل تر بکنیم، به خصوص خدمات توانبخشی را هم تحت پوشش این سرویس ها بیاریم، که با توجه به حرکت جمعیت به سمت سالمندی، این هم یک جزء مهم است.
* وقتی که ما پوشش همگانی بیمه (UHI) داشته باشیم چقدر میتواند ما را به UHC نزدیک نماید؟
در واقع از آن سه بعد اصلی که عرض کردم (پوشش جمعیتی، پوشش خدمات و هزینه)، هر سه این ها تا حدودی با بیمه در ارتباط هستند. شما وقتی یک بیمه همگانی داشته باشید، مثل بعضی از کشورهایی که همه جمعیت در پوشش بیمه هستند (مثل فرانسه که همه مردم تحت پوشش بیمه هستند)، بطور خود به خود مساله پوشش جمعیتی را حل کرده اید، اگر بیمه شما، بیمه ای باشد که بیشتر مراقبت ها و خدمات سلامت را پوشش می دهد، مشکل دوم را هم حل کرده اید. البته در عالم واقع، کیفیت بیمه ها خیلی متفاوت است، بعضی از بیمه‌ها هستند که فقط یک سری از خدمات پایه را پوشش می دهند، بعضی ها هستند که انواع و اقسام جراحی، خدمات توانبخشی، داروهای مختلف و دندانپزشکی را هم ممکن است پوشش بدهند، بنابراین بسته به اینکه بیمه ما چه نوع خدماتی پوشش میدهد، تاثیر آن روی دستیابی به UHC می تواند خیلی متفاوت باشد. اگر ما یک بیمه همگانی را ایجاد بکنیم که کل جمعیت تحت پوشش آن هست، ولی فقط یک سری سرویس های محدود را به جمعیت ارائه بدهد، باز هم با UHC ایده آل خیلی فاصله خواهیم داشت. بحث دیگر این است که مردم چقدر مجبور هستند که مثلاً فرانشیز و پرداخت‌های همراه (Co-payment) داشته باشند که علاوه بر مبلغی است که در قالب پرمیوم یا سرانه حق بیمه می پردازند.
بنابراین همه اینها با بیمه در ارتباط هستند و صرف داشتن یک بیمه، ممکن است خیلی از مشکلات را حل نکند. مثلا در حال حاضر در کشوری مثل آمریکا ، اغلب مردم بیمه دارند؛ زمانی هم قانون Affordable care act (در زمان ریاست جمهوری اوباما) به اجرا گذاشته شد و حتی مجازاتی هم در زمان تکمیل فرم های مالیاتی، برای کسانی که بیمه نداشته باشند در نظر گرفته شد. بنابراین اکنون خیلی ها بیمه دارند و این خود گام مهمی است ولی گروهی از مردم می‌خواهند بیمه های ارزانتری بگیرند که فقط بیمه داشته باشند، و این بیمه ها ممکن است که خیلی از سرویس ها را پوشش ندهند و این باعث می شود که عملاً موقعی که نیاز پیدا می کنند، نتوانند از بیمه استفاده کامل کنند. بیمه هایی که ما در ایران داریم هم، همین مشکل را دارند و اگر افراد بیمه‌های مکمل نداشته باشند، بیمه‌های پایه سلامت آنها ممکن است خیلی از سرویس‌ها را پوشش ندهند یا کافی نباشند. همچنین، خیلی از اوقات ممکن است به دلیل تعامل نامناسبی که بیمه ها با بیمارستان‌ها یا با ارائه کننده خدمات سلامت دارند، آنها تمایلی نداشته باشند که قرارداد خود با بیمه را ادامه دهند و در واقع، همه اینها در رسیدن به UHC محدودیت ایجاد میکند. بنابراین شما ظاهراً می بینید که همه افراد دفترچه بیمه دارند اما عملاً اهداف UHC محقق نمی شود.
* بحث نمونه های موفقی که در دنیا در زمینه UHC هست را چگونه ارزیابی می کنید؟ و چگونه می شود که آن را بومی سازی کرد بر اساس مدل های موفقی که در دنیا وجود دارد؟
یک تعدادی از کشورها، از قدیم به عنوان نمونه های مناسب دسترسی به خدمات سلامت مطرح بوده اند، و خیلی از آنها جزو کشورهای با درآمد بالا هستند، مثل فرانسه، کشورهای اسکاندیناوی و انگلیس و البته هرکدام از این ها در عین حال مشکلاتی هم دارند. یکی از وجوه غالب نظامهای سلامت موفق تر این است که تمام مردم را تحت پوشش قرار داده اند و سعی کرده اند که پرداخت به جای آن که مبتنی بر نیاز و خدماتی که مردم دریافت می کنند، باشد، بر میزان درآمد آنها، یا قدرت پرداختشان مبتنی باشد، بنابراین افرادی که مثلاً درآمد بالاتر دارند، حق سرانه بالاتری هم می‌پردازد و گاهی اوقات همین کار را به عنوان یک بخشی از tax یا مالیاتی که افراد به ازای درآمدشان می دهند و در قالب یک جزء اختصاصی برای سلامت در نظر گرفته اند، که این هم کار دریافت بر مبنای قدرت پرداخت را تسهیل کرده است. یکی از مشکلاتی که گاهی اوقات در برخی از این سیستم ها که ماهیت دولتی بیشتری دارند، وجود دارد این است که پرداخت‌ها به ارائه کنندگان سلامت، بر مبنای حقوق ثابت است و ممکن است ارائه دهندگان خدمات، خیلی انگیزه نداشته باشند که سرویس بیشتری ارائه بدهند، این کار گاهی اوقات زمان انتظار طولانی برای دریافت کنندگان خدمت ایجاد میکند. این مشکلات را در بعضی از نظامهای فراگیر می توان دید.
برای اینکه UHC محقق شود، باید روی منابع پایدار تاکید شود. مثلا یکی از مشکلاتی که در طرح تحول سلامت وجود داشت این بود که بر مبنای منابعی که به شکل مقطعی از سوی مجلس اختصاص داده شده بود و در سال‌های بعد عملاً تحقق پیدا نکرد، پیش رفت، در حالی که اگر از ابتدا قانونی تصویب می‌شد که یک بخش معینی از مالیات یا منبع پایدار دیگری، برای آن در نظر گرفته می شد احتمال اینکه به شکل موفق ادامه پیدا کند، بیشتر می‌شد. یکی از کارهای مهمی که باید بشود و کشورهای دیگری که موفق تر هستند، انجام داده اند، ایجاد این منابع پایدار است. اصولا خود این کانسپت و مفهوم که شما بپذیرید که افراد حقشان هست که از خدمات سلامت بهره‌مند بشوند، حتی اگر کار درستی نداشته باشند و یا جزء دهک با درآمد پایین باشند، این خودش یه جزء مهم کار است؛ وقتی این مساله پذیرفته شود، آن وقت باید قوانین و مقررات لازم را هم برای آن در نظر گرفت تا همه گروه‌های جامعه را تحت پوشش این خدمات همگانی قرار دهد. همین دیدگاه، روی اینکه تمام افرادی که دچار معلولیت، بیماری‌های مزمن جسمی یا روانی، مشکلاتی که گاهی به عنوان مشکلات رفتاری طبقه بندی می شوند (از جمله افرادی که دچار اعتیاد به مواد مخدر هستند و ممکن است عده ای تصور کنند که این افراد به دلیل مشکلات رفتاری خودشان دچار مشکل شده اند) هستند را تحت پوشش قرار بدهیم، تاثیر می گذارد. بنابراین اگر این دیدگاه قائل بودن حق سلامت برای همه در جامعه وجود داشته باشد، بحث پوشش خدمات هم به سمت اصلاح خواهد رفت. اگر واقعا پذیریم که همه افراد حق بهره‌مندی از این خدمات سلامت را دارند از نظر مالی هم باید نظامی تدوین کنیم که در آن، قرار نباشد کسی که بیمار تر هست و به دلیل نیاز خود از سرویس بیشتری استفاده می کند، پول بیشتری بردازد ، چون عملا این سیستم محکوم به شکست است. باید سیسستم را به این سمت ببریم که افرادی که قدرت پرداخت بیشتر دارند پول بیشتری بپردازند و آنهایی که پول کمتر دارند پول کمتر بپردازند، ولی همه در واقع از خدماتی با استاندارد مشخص و بر مبنای نیازشان بهرمند شوند. این مفهومی است که در پشت UHC قرار دارد و اگر ما می خواهیم موفق باشیم، باید در همین راستا حرکت بکنیم.
* شما به عنوان یک محقق ، در حال حاضر شخصا مشغول به چه کاری هستید؟
من الان چند سالی است که در زمینه Global healthو سلامت جهانی کار می کنم. این شاخه علمی خودش، یک طیف وسیع از پژوهش ها و اقدامات را در بر می گیرد. جهت‌گیری کلی این است که شما در رابطه با شناسایی مشکلات در سطحی فراتر از سطح ملی یا منطقه ای فعالیت می کنید و ممکن است در کشوری که محل سکونت خودتان نباشد، کار کنید و یا از تجربیات بین المللی برای کاهش مشکلات سلامت در نقاط کمتر توسعه یافته، استفاده کنید. در زمینه پژوهشی، من بیشتر درگیر مطالعه بار جهانی بیماری ها هستم که تلاش می کند بار بیماری ها و بار قابل انتساب به عوامل خطر را در کشورهای مختلف تعیین کند و به شکل کمی گزارش بدهد. همچنین به عنوان مشاور، با نظامهای سلامت همکاری داشته ام و الان هم مدتی است که با وزارت بهداشت عمومی قطر همکاری می‌کنم. همچنین، عضو یه گروه بین المللی هستم که روی ارتباط بین تغییرات اقلیمی و سلامت، کار می کند.
* شما به عنوان یکی از اعضای هیئت علمی ، چه توصیه ای برای دانشجویان دارید؟
یک موضوع که در واقع همیشه جزو اصول آموزش پزشکی و همین طور سایر رشته ها بوده، ولی گاهی اوقات چندان به آن توجه نمی شده، این است که فراگیران باید Lifelong learning (فراگیرنده در طول عمر) باشند. این موضوع الان به نظرم خیلی ملموس تر شده و دلیل اینکه فکر می کنم ملموس تر شده، سرعت پیشرفت علم است. ما الان می بینیم دانشجوی پزشکی که تربیت می‌کنیم و به او مطالبی را در زمینه مثلا رادیولوژی یا بافت شناسی یا هر رشته دیگری را یاد می دهیم، واقعا مطمئن نیستیم که چند سال دیگر، وضعیت این رشته به چه ترتیب خواهد بود، اصلا چنین رشته ای وجود خواهد یا خیر؟ با سرعت پیشرفتی که وجود دارد، اصلا دور از ذهن نیست که تا چند سال دیگر، روبات‌هایی بتوانند مثلاً تغییرات سلولی را خیلی دقیق تر از آن چیزی که چشم انسان می تواند شناسایی کند، شناسایی کنند و از طریق مقایسه با الگوریتم های مشخص، جواب یک نمونه پاتولوژی را با همان دقت انسانی یا بهتر از آن، گزارش کنند.
بنابراین، این که ما الان به دانشجوها آموزش هایی را بدهیم و بعد انتظار داشته باشیم بعد از اینکه درسشان تمام شد، بروند و تا مدتها بر مبنای همان دانش و مهارت ها کار بکنند، واقعا تصور باطلی است. تغییرات در آینده آنقدر بیشتر و سریع تر از آن چیزی که الان هست می شود، که ممکن است خیلی زود آن چیزهایی که ما از نظر فنی به آنها یاد داده ایم، دیگر به کارشان نیاید ولی اگر بتوانیم در طول دوره ای که دانشجویان در دانشگاه هستند ،روش رویکرد به مسائل و در واقع پیدا کردن راه حل و همین طور یادگیری مادام العمر را در آنها تقویت بکنیم (که خوشبختانه خودشان هم غالبا به دنبال آن هستند)، فکر کنم در آینده خیلی بیشتر می تواند به آنها کمک کند.
یک زمانی بعضی از مطالبی را که در کتاب ها یا در فیلم ها می دیدیدم، به عنوان مطالب تخیلی فرض می کردیم، در حالی که الان می بینیم با پیشرفت های علم و فناوری، همه
آنها یکی یکی اتفاق می افتند، و پیش بینی این موضوع که در آینده شرایط به چه شکلی پیش می رود، دشوارتر شده است. با این وجود، بر خلاف بعضی جنبه های تکنیکی یا محتوای مطالب آموزشی که دستخوش این تغییرات سریع هستند، بعضی مطالب جزو اصول هستند ، مثلا در مورد پزشکی، بحث احترام به بیماران و اخلاق پزشکی، یا رعایت برخی از مسائلی که در سیاست گذاری های بهداشتی اهمیت دارند، از جمله بحث عدالت در سلامت و کنترل کردن تعارض منافع؛ با پیشرفت علم و دانش، تغییری در این ها رخ نمی دهد، اینها چیزهایی است که اصل هستند و باید باشند. بنابراین فکر می‌کنم ما باید بتوانیم دانشجوهایی در دانشگاه تربیت کنیم که جهت گیری آنها به سمت چنین اصولی باشد. در کنار این ها اگر یک سری قابلیت ها از جمله همین فراگیر مادام العمر بودن را در درون خود تقویت کنند، حتی اگه کل کتاب‌ها تغییر کند و زیرو رو بشود، آنها می توانند کارشان را با موفقیت ادامه بدهند.
