اوایل دولت یازدهم بود. تلویزیون را باز می کردی، شبکه پشت شبکه، دکتر قاضی زاده هاشمی، وزیر محترم بهداشت را نشان می داد که پیروزمندانه مجلس آرای بلامعارضِ اخبارِ موفقیت طرحی شده بود که به آن می گفتند: «طرح تحول نظام سلامت.» قرار بود پرداخت از جیب مردم کم شود که  ظاهرا شده بود. قرار بود زیرمیزی کم شود، که گویا با افزایش پرداختی پزشکان شده بود، قرار بود پوشش هزینه های دارویی زیاد شود که شده بود، قرار بود پوشش بیمه ای افراد بیمه نشده زیاد شود که شده بود، چه جور هم شده بود. 11 میلیون نفر یک شبه بیمه شده بودند و قرار بود که مردم راضی تر شوند که آمار از رضایت 85 درصدی مردم حکایت می کرد.

قرار بود همه ی این مشکلات حل شود و قرار بود همه ی آن ها نیز با پول یا به عبارت درستش تخصیص منابع حل شود. پول بود و دیگر هیچ نبود.

چند ماه از عمر طرح تحول گذشته بود که اندک اندک این دلخوشی های سکرآور و موقتی روی دیگر خودش را نشان داد. وزیر رفاه شاید با اکراه، در جلسات هیئت دولت جواب سلام و علیک های وزیر بهداشت را داشت می داد اما خبرها حکایت از اختلافی بزرگ می داد. اختلافی بر سر بیمه ها و عدم توانایی بیمه ها در پوشش هزینه های تحمیل شده بر خودشان.

آن طور که دکتر نوربخش، رئیس سازمان تامین اجتماعی گفته، بعد از طرح تحول سلامت هزینه های درمان سازمان تامین اجتماعی سه برابر شده بود و این باری بود گران بر شانه های سازمانی که همین طوری اش نیز نزدیک است ذیق رحمت را از شدت و حدّت مشکلات صندوق بازنشستگی سر بکشد.

بیمه ها علنا حساب هایشان با وزارت بهداشت را تسویه نمی کردند و بار بدهی های بیمه ها به وزارت بهداشت، داشت مرز 10 هزار میلیارد را رد می کرد. 10 هزار میلیاردی که در اواخر سال 1396 به 20 هزار میلیارد تومان رسیده است.

کم کم کف گیر به ته دیگ خورد. وزارت بهداشت از خماریِ تخصیص منابع های دیوانه وار دولت به نظام سلامت بیرون می آمد و سرش به سنگ لحد می خورد.

در عالم مدیریت می گویند یک مدیر تازه وارد در 90 روز اول مدیریتش نباید هیچ تصمیم مهمی بگیرد. البته که پیداست اینجا ایران است و اصلا مدیر ایرانی نمی داند 90 روز بر یک منصب هست که بخواهد در 90 روز اولش هم تصمیم بگیرید یا خیر.

تعجیل در اجرای طرحی به وسعت طرح تحول نظام سلامت (و بیچاره تر ادامه آن حتی در روند رو به وخامت فعلی با همان طرز تفکر قبلی) اگر ناشی از بی تجربگی دست اندر کاران وزارت بهداشت نبود، قطعا ناشی از عدم اشراف به حساب و کتاب های اقتصادی و مدیریتی بود طرفه آنکه اجرای یک طرح ولو کوچک، باید پشتوانه های مالی و یا به عبارتی سند تامین مالی قرص و محکم و پایداری در بلند مدت داشته باشد.

نمی خواست جای دوری هم رفته شود. کافی بود نه تجربه ی موفق که تجربه های شکست خورده ی سایر کشورها در اصلاح نظام سلامت مرور می شد تا فهمیده شود اگر پی ساختمان را خوب درست نکنی، هر چقدر هم در ساخت طبقات فوقانی ساختمانِ خیالی ات شوق و ذوق صرف کنی با اولین تکانه های مقاومت ذاتی سیستم و ذی نفعان همه اش به باد فنا می رود.

در عالم مدیریت حرف دیگری هم می زنند. می گویند هر قراردادی که بر پایه ی برد-برد نباشد روزگاری از هم خواهد پاشید. توضیح ساده تر اینکه همه باید از اصلاحات در بلند مدت، تاکید می شود در بلند مدت نفع ببرند. اینکه طرحی اجرا شود ولی اصلی ترین ذی نفعان آن از جمله بیمه ها، کمیسیون های مجلس، نظام پرستاری، وزارت رفاه، تامین اجتماعی  و… به سبب بازی داده نشدن در این طرح بزرگ ملی با آن مخالف باشند، عاقبت دیگری غیر از به بن بست رسیدن طرح تحول به جا نخواهد گذاشت. ژاپنی ها جمله ای دارند به این مضنون که اگر 12 ماه برای انجام کاری وقت داری، 11 ماه آن را صرف برنامه ریزی، ایجاد اتفاق نظر در همه ی ذی نفعان، جلب مشارکت کارکنان، در نظر گرفتن همه جوانب و … کن و آن گاه دست به عمل بزن.

سخن از پی ساختمان رفت… در جلسه ای بودم همه عشق… یک تحصیل کرده ای در حوزه سلامت صحبت می کرد چه زیبا… می گفت اگر من وزیر بهداشت بودم فقط یک کار می کردم: فارغ از هر هیاهوی سیاسی و بی توجه به اینکه 4 سال بعد خواهم ماند یا نه، می آمدم پرونده ی الکترونیک سلامت را به تمام و کمالی خودش اجرا می کردم. یعنی اطلاعات نظام سلامت، از تجویز نسخه ها گرفته تا شرح حال نویسی ها و … را در بستر الکترونیکی ذخیره می کردم تا بعد بتوانم آنها را تحلیل کرده، دانش بیرون کشیده و بر اساس آن عمل کنم تا بدانم کجای کشور، با چه مسائلی در بازه های زمانی مختلف رو به رو است تا با درک درست از مسئله و نه کشف و شهود آن را حل کنم.

وقتی از لری پیج یکی از بنیانگذاران گوگل که بزرگترین منبع اطلاعاتی دنیاست، در مورد آرزوهایش پرسیده شد با همان ته چهره ی کودکانه اش گفت آرزو دارد یک روزی تمام نسخه های پزشکان در تمام دنیا را داشته باشد، حتی تصویرشان را تا بر اساس آن بتواند هم اپیدمی بیماری ها را کشف کند و هم سیستم های پیشنهادگری بسازد که از هر پزشکی پزشک تر است و قهار تر در تشخیص و درمان…

یک بررسی اجمالی کافی است تا درستی آرزوی آن تحصیل کرده فهم شود چرا که آمریکا و خیلی از کشورهایی که با بحران نظام سلامت سال ها دست و پنجه نرم کرده اند حالا گزینه ی سخت یعنی گردآوری نظام مند داده های نظام سلامت و اتصال نقطه های اطلاعاتی برای ایجاد جریان اطلاعاتی را در دستور کار خود قرار داده اند و این پایان ماجرا نیست. همزمان با اصلاح زیرساخت های اطلاعاتی انقلابی در توجه به کیفیت و بهره وری در نظام سلامت به راه افتاده است. مایکل پورتر که از او به عنوان پیامبر برنامه ریزان استراتژیک یاد می شود، آشکارا سیاست مداران نظام سلامت را نهیب می زند که اگر چه نوآوری ها در راهکارهای درمانی و بالینی نظام سلامت بسیار زیاد و با ارزش بوده اما ساختار مدیریتی نظام سلامت همان است که در قرن نوزدهم بوده و اکنون هم همان است و این اصلا خبر خوبی نیست.

چرخش ساختارهای پرداخت از Fee For Service به سمت ارزش محوری و Value Base Healthcare در کنار توانمند سازی نهادهای نظام سلامت از جمله بیمارستان ها برای افزایش کیفیت خدمات و کاهش هزینه ها با بهبود فرآیند های بیمارستانی و حذف فعالیت هایی که ارزشی برای ذی نفعان فراهم نمی کند از جمله رویکرد های بسیار پیشرویی است که در دستور کار دولت ها قرار گرفته است تا بهره وری افزایش یابد.

جدای از این بُعد درمانی، در بحث پیشگیری نیز فعالیت های بسیار زیادی شکل گرفته تا سبک زندگی سالم ترویج شود. در این ساختار نقش پزشکان از درمان کردن به مشاوره دادن تغییر پیدا کرده و در آینده بیشتر تغییر خواهد کرد. هم اکنون هزینه ی راه اندازی هر تخت بیمارستانی 800 میلیون تومان است اما هزینه ی پیشگیری به مراتب کمتر از آن است. شاید به همین خاطر است که وزیر کشاورزی آلمان می گوید آلمان آن قدر پولدار نشده است که تخت بیمارستانی دایر کند پس روی پیشگیری و اصلاح سبک زندگی آلمانی ها تمرکز می کند.

خلاصه اینکه با حرکت های نمایشی و تعویض چند تخت بیمارستان و حمایت بی در و پیکر از زایمان طبیعی و حرکت های نمایشی نمی توان بهبود ایجاد کرد. بهبود مستلزم ایجاد و یا تغییر ساختار و ایجاد مدل جدید است. ساختار نظام سلامت ایران مثل خیلی از ساختارهای سازمانی در ایران، غلط است. گردش پول در ساختار نظام سلامت روابط برد- برد ایجاد نمی کند. یک طرف می بازد و طرف دیگر مدام زر اندوزی می کند.

اگر واقعا خواهان تغییر واقعی در نظام سلامت هستیم، کمِ کم باید بیست سال برنامه مدون و عملیاتی داشته باشیم.

گام های اول تغییر در حالت کلی می تواند اینگونه باشد:

• ایجاد تولیت واحد سلامت (اینکه مسئول سلامت مردم یک نهاد، یک شورا یا هر چیز دیگر باشد و پاسخگو نیز)

• طراحی یک نظام جامع گردآوری و پایش داده ها و اطلاعات نظام سلامت به صورت الکترونیکی
• اصلاح ساختار پرداخت  (حرکت از Fee for Service به سمت  Value Based Healthcare)

• تربیت نیروی انسانی مجرب و کارآزموده از تمام تخصص های مورد نیاز با تلفیق و هماهنگی بیشتر میان متخصصان در وزارت علوم (از جمله مدیریت، اقتصاد، جامعه شناسی و…) با متخصصان وزارت بهداشت.

اگر این مرحله ی گذار که آسان هم نیست طی شود قطعا ساختمان نظام سلامت ایران پی پر و پا قرصی خواهد داشت که مصون از هر بیم فرو ریختن است.

یکی از عذاب های خداوند عذاب استرداج است. آن گونه که هر چه بنده بیشتر گناه می کند، خدا هم بیشتر به او امکانات و نعمت های دنیوی می دهد تا او بیشتر غرق در خوشی ها و سرمستی های زودگذر خود شود و بیشتر خود را به اعماق جهنم نزدیک سازد. نظام سلامت هم دچار عذاب استرداج شده اند. هر چه بیشتر منبع می گیرید بیشتر ناکارتر می شود و به سوی هلاکت پیش می رود. باید از شر این عذاب لذت بخش رها شد. با تفکر درست و تمرکز بر بهره وری.

پایان

هادی آقازاده